加中资讯网2月28日讯 一项针对上月核事故误报原因的调查得出的结论是，“人为失误”是直接原因，但“几个系统性问题”导致了误报和延迟发送取消通知。
周四公布的调查结果显示，存在“程序上的漏洞、缺乏训练、对警报就绪系统缺乏熟悉和通信故障”，导致了错误警报和第二次警报之间的108分钟间隔。
此项调查是由安省总检察长Sylvia Jones委托安大略应急管理部负责人进行调查的。
1月12日(周日)上午，有关皮克林核电站事故的警报被发送到全省各地的手机、收音机和电视上。
紧急通知警告说，可能发生了一起未指明的事故，但说没有出现异常的放射性物质泄漏，核电站附近的居民不需要采取保护措施。
在最初的通知发出近两小时后，更正警报才被发送到手机上。
调查发现，警报是在值班人员认为自己登录了培训系统时发出的，而其实他登陆的是用于发送实时警报的系统。
报告称，在每次换班的开始，值班人员都会对时实和培训系统进行测试。他们需要登录到实时系统以确保他们有访问权限，然后登录到培训系统以练习发出警报。
警报发出的当天，值班人员为皮克林核电站选择了一个预先编写好的核报警模板，他以为自己在培训系统中，却意外地发出了实时警报。
该报告还详细说明，训练系统中预先编写好的模板没有任何明显的标记，比如“练习”。
报告说，工作人员立即发现了这个错误，并向安省紧急情况管理部门的上司寻求指导。
关于延迟发送更正的问题，报告说，在各级主管进行了一系列协商后，没有人向当值人员提供明确的指示。时间线显示，副检察长在警报发出后不到20分钟就被告知警报发送错误。
报告称:“监管人员不确定是否或如何发布第二个警报。”
拥有警报就绪系统的Pelemorex曾建议不要发布第二个警报，因为这会破坏“公众对警报就绪系统的信任”。
最终，安大略省公共服务部门的高级主管被请来决定采取何种纠正措施。
调查发现，发送错误警报的值班人员，当时为了帮助协调省级应对紧急洪水疏散，于2019年11月中断了为期四周的培训计划。
在调查中还发现了警报系统的技术缺陷，包括单个用户可以起草和发送警报，培训和实时系统可以同时打开。
调查的结果是，省应急管理中心将采取一系列纠正行动，以解决暴露出的问题。
以下是一些立即实施的行动:
- 所有用于测试警报系统的消息都将清楚地表明它们是测试;
- 实时警报系统验证过程现在需要两名值班人员进行;
- 实时平台和测试平台现在将采用不同的登陆名与密码；
- 所有值班人员均已接受再次培训;
- 已引入新流程，以确保在发出错误的紧急警报后，可以立即发出“结束警报”讯息;
- 所有主管将接受警报系统的培训，并将被允许使用该系统。
安省总检察长说，他们还将对紧急行动中心的工作人员进行审查。
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